Repercusiones Vasculares, una parte crítica en el tratamiento del COVID -19

Desde los inicios de la pandemia del COVID – 19 el Dr. Alberto Muñoz Hoyos, Director Científico de la Clínica Vascular de Bogotá viene recibiendo testimonios de colegas quienes alrededor del mundo han sido testigos de los efectos que el nuevo coronavirus tiene sobre la coagulación de la sangre, y sus efectos letales. En especial en la región del norte de Italia, el sur de España y Francia, donde existe una red de colegas vasculares muy cohesionada a la que pertenece el Dr. Muñoz, reportaron desde muy temprano estos hallazgos.

El 11 de Junio, la agencia de investigación estadounidense NIH (National Institutes of Health) registró en el blog de su Director una entrevista con el Dr. Francis Collins, Director del Instituto de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI por su sigla en inglés –  Heart, Lung, and Blood Institute) donde se puede apreciar muy claramente el estado actual de la investigación en esta área, y los hallazgos iniciales que se tienen en la relación entre el COVID-19, la aparición de coágulos y sus efectos sobre la salud.

Compartimos una traducción realizada por nosotros de la entrevista:

Buscando maneras de prevenir coágulos letales en COVID -19

Publicación original de Junio 11 por el Dr. Francis Collins (Dr. Francis Collins)

Tras seis meses de la pandemia producida por la enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID – 19), los investigadores todavía tienen mucho por aprender acerca de las muchas maneras en que el COVID 19 puede afectar el cuerpo humano. Entre los muchos misterios por resolver, está el cómo el SARS-CoV-2, que es el nuevo coronavirus que causa el COVID 19, desencadena la formación de coágulos de sangre que llevan a infartos y otras complicaciones letales, incluso en personas jóvenes.

Hace poco tuve la posibilidad de hablar con el Dr. Garry Gibbons, el Director del Instituto de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI por su sigla en inglés –  Heart, Lung, and Blood Institute) acerca de qué investigaciones se están realizando para abordar esta confusa complicación del COVID 19. Nuestra conversación se llevó a cabo por videoconferencia, con él conectándose desde su casa en Washington D.C. y yo desde mi hogar, justo arriba de Maryland. Esta es una transcripción concisa de nuestra conversación:

Collins: Quiero comenzar por preguntar acerca de la coagulación de la sangre que produce el SARS-CoV-2 no solo en los pulmones, sino en otras partes del cuerpo. ¿Qué sabemos del virus que pueda explicar esto?

Gibbons: Al parecer cada par de semanas pasamos una nueva página sobre el COVID-19 y aprendemos cada vez más sobre cómo este virus afecta al cuerpo. Los coágulos de sangre son una de las complicaciones más confusas y desafortunadamente dañinas que han aparecido a medida que cuidamos pacientes, especialmente en la ciudad de Nueva York. Es evidente que ciertas personas tienen dificultad para obtener suficiente oxígeno en su sistema. La dificultad no puede explicarse completamente por la pérdida de habilidad de intercambiar oxígeno que produce la neumonía.

Resulta que, además de la neumonía, los coágulos en los pulmones están comprometiendo la oxigenación. Pero algunos pacientes incluso presentan coágulos, o complicaciones trombóticas, en sus venas y arterias y otras partes del cuerpo. Esto es un rompecabezas confuso. Hay episodios de personas jóvenes en sus treintas y cuarentas, que presentan infartos relacionados con trombos que afectan la circulación arterial al cerebro.

Todavía estamos tratando de entender qué es lo que fomenta la formación de coágulos. Una pista tiene que ver con las células endoteliales que forman el recubrimiento interno de nuestros vasos sanguíneos. Estas células tienen en su superficie una proteína llamada el receptor de la Enzima de conversión de la angiotensina 2 (ACE2) y esto es importante por dos razones. Una, El virus se adhiere al receptor ACE2, usándolo como un punto de entrada para infectar la célula. Dos, los vasos sanguíneos con superficie endotelial se extienden a todos los órganos del cuerpo. Mirando estos dos sucesos parece que las complicaciones de COVID-19 se relaciona al virus que se une a las células endoteliales, no solo en los pulmones, pero en el corazón y varios órganos. 

Collins: Entonces empezando en el sistema respiratorio, el virus de alguna manera penetra los vasos sanguíneos y después se extiende a otras partes del cuerpo. Han habido reportes extraños de personas con COVID-19 que no se enferman, pero que sus dedos del pie parecen congelados. ¿Los dedos de pie de COVID, como lo llaman ciertas personas, son parte del mismo síndrome? 

Gibbons: Todavía estamos en la primeras fases de aprender y entender el virus. Pero yo creo que es una indicación de que el virus no solo afecta los vasos sanguíneos grandes pero también los vasos pequeños. Es más, los coágulos también se han reportado en el nivel capilar, y eso en realidad es inusual. Esto sugiere que hay una interacción que ocurre entre las plaquetas y la superficie endotelial. 

Normalmente, hay un balance regulatorio entre las proteínas procoagulante y anticoagulante que evitan los coágulos y que mantienen la sangre fluyendo. Pero por ejemplo, cuando te cortas el dedo, se activa una malla de proteínas de coágulos de sangre. Se parece a una malla de pesca que ayuda a sellar la herida. Las plaquetas en la sangre también ayudan a sellar los hoyos en la malla lo cual crea un cierre del vaso sanguíneo. 

Bueno, imaginate que esto ocurre en los vasos sanguíneos pequeños, que normalmente tienen una superficie endotelial antiadherente, casi como Teflón, que evitan los coágulos. Luego aparece el virus y ayuda a equilibrar la formación de coágulos. Esto perturba la propiedad de teflón de la superficie endotelial y lo hace pegajoso. Es increíble pensar lo que ha aprendido el virus al unirse a una de estas moléculas en la superficie endotelial. 

Collins:¿Quiénes son los pacientes con COVID-19 con mayor riesgo de este problema de coagulación?

Gibbons: Desafortunadamente, en este momento parece que los adultos mayores son los más vulnerables. Ellos tienen muchos riesgos para la formación de estos coágulos sanguíneos. Vale la pena notar que estas complicaciones trombóticas también le están ocurriendo a adultos relativamente jóvenes o personas de mediana edad que no tienen muchas otras afecciones crónicas o comorbilidades, para ponerlas en mayor riesgo de enfermedad grave. Una vez más, sugiere que este virus está haciendo algo que es particular al sistema de coagulación.

Collins: Nos gustaría tener una manera de identificar de antemano a las personas que tienen más probabilidades de tener problemas con la coagulación de la sangre. Es posible que sean las personas con las que se hace una intervención temprana, antes de que haya evidencia de que las cosas se están descontrolando. ¿Tiene algún tipo de biomarcador que le indique qué pacientes podrían beneficiarse de una intervención temprana?

Gibbons: Los biomarcadores se están estudiando activamente. Lo que sabemos de algunas observaciones anteriores es que se puede evaluar el equilibrio de los factores de coagulación y anticoagulación en la sangre midiendo un biomarcador llamado D-dimer. Esto es básicamente un fragmento de proteína, un producto de degradación, de un coágulo anterior. Esto nos informa un poco sobre la actividad del sistema en la formación y disolución de coágulos. 

Mucha actividad de D-dimer, sugiere que una cascada de coagulación está activada. Esto puede ser una pista de que en estos pacientes hay más riesgo en términos de coagulación y de trombosis. Por lo tanto, los niveles de D-dimer podrían decirnos qué pacientes necesitan un tratamiento agresivo de anticoagulación completa. 

Collins: ¿Habrán personas que han intentado empíricamente usar anticoagulantes para pacientes que parecen tener problemas de coagulación? 

Gibbons: Hay un artículo del Mount Sinai en la ciudad de Nueva York que analizo a miles de pacientes que reciben tratamiento para COVID-19 [1]. Según la práctica clínica y los discernimiento, uno de los hallazgos sorprendentes es que los pacientes que estaban completamente anticoagulados tuvieron una mejor supervivencia que aquellos que no los estaban. Es importante notar que esto no fue un ensayo clínico controlado, donde algunos recibieron anticoagulación completa y otros no. Esto solo fue un estudio observacional que mostró una asociación. Lo que sí indicó indirectamente el estudio, es que al administrar anticoagulantes y cambiar el riesgo trombótico, tal vez sea posible reducir la morbilidad y la mortalidad. Por eso es importante hacer un ensayo clínico controlado para ver si se puede usar para reducir el las tasas de mortalidad. 

Collins: Usted y sus colegas se reunieron y elaboraron un diseño para un ensayo clínico de este tipo. Cuéntenos sobre eso. 

Gibbons: Mi instituto estudia el corazón, los pulmones, y la sangre. El virus ataca a los tres. Entonces, nuestra comunidad tiene una necesidad de estudiar el COVID-19. Recientemente, NIH ayudó a lanzar una asociación pública-privada llamada ‘Acelerar las Intervenciones y Vacunas Terapéuticas COVID-19 (ACTIV- por sus siglas en inglés Accelerating COVID-19 Therapeutic Interventions and Vaccines). Como su nombre lo indica, esta iniciativa proporciona una plataforma clínica para generar tratamientos que salvan vidas mientras esperamos el desarrollo de una vacuna. 

A través de ACTIV, hay un protocolo que se encuentra ahora en las etapas finales de revisión para un ensayo clínico que involucra una red de hospitales y explorará la pregunta: ¿es suficiente probar un enfoque trombo profiláctico o preventivo de coágulos en dosis bajas en vez de anticoagulación completa? Algunos piensan que los pacientes deberían tener una anticoagulación completa, pero eso no está exento de riesgos. Entonces, queremos poner esa pregunta a prueba. Como parte de eso, también aprenderemos más sobre los biomarcadores y lo que podría ser predictivo de que las personas obtengan el mayor beneficio.

Sería muy bueno si descubrimos que los pacientes totalmente anticoagulantes previenen los coágulos. Pero queda la pregunta: ¿Qué sucede cuando los pacientes se van a casa? ¿Será suficiente simplemente apagar el goteo y dejar que sigan su vida tranquilos? ¿Deberían tener un régimen trombo profiláctico de baja dosis por un periodo de tiempo? Y si es asi ¿cuanto tiempo? ¿O será que deberían estar completamente anticoagulados con anticoagulación oral durante un cierto periodo de tiempo? Todas estas preguntas y más aún permanecen. 

Collins: Esto puede hacer una gran diferencia. Si alguien ingresa al hospital con COVID-19, eso significa que esta bastante enfermo y segun los numeros que he visto, su probabilidad de morir es de alrededor del 12 por ciento si no sucede nada más. Si podemos encontrar algo como un anticoagulante que reduce sustancialmente este riesgo, podemos tener un gran impacto en la reducción de muertes por COVID-19. ¿Que tan pronto podemos iniciar este ensayo clínico, Gary?

Gibbons: Tenemos un sentido de urgencia de que claramente esta pandemia está tomando demasiadas vidas y el tiempo es esencial. Por esta razón, hemos tenido que simplificar el proceso. Estamos aprovechando el hecho de que tenemos redes de ensayos clínicos, donde independientemente de lo que planeaban hacer, todos están trabajando en esto. Como resultado, podemos movernos más rápido para alinearnos con ese sentido de urgencia. Esperamos poder comenzar rápidamente en las próximas dos o tres semanas con los ensayos clínico de anticoagulación. 

Collins: Esto es bueno porque la gente está esperando las vacunas, pero en realidad no sabremos si las vacunas están funcionando por vario meses más, y tenerlas disponibles para muchas personas será a fines de este año o a principios de 2021, el mejor de los casos. Mientras tanto, la gente todavía se enfermara con COVID-19. Queremos poder tener la mayor cantidad de opciones terapéuticas posibles para ofrecerles a las personas contagiadas. Esta parece una opción emocionante para intentar de avanzar lo más rápido posible. Usted y sus colegas se merecen mucho crédito por identificar esto y por llamar la atención de todos. 

Antes de cerrar la sesion, tengo que plantear otra cuestión de gran importancia. Gary, creo que los dos estamos luchando no solo con el impacto de COVID-19 en el mundo, sino también con el profundo dolor, la pena, frustración y enojo que rodea la muerte de George Floyd. Esto pone en primera página las miles de circunstancias en que los afroamericano han sido maltratados y sometidos a resultados trágicos. 

Este momento problemático también resalta las disparidades de salud que afectan a nuestra nación de muchas maneras distintas. Podemos ver que el COVID-19 ha hecho que muchas comunidades subrepresentadas lleven la carga, y que han sufrido injusticias a manos de los sistemas de esta sociedad. Para muchos de nosotros ha sido difícil admitir que nuestro país está lejos de tratar a todos de la misma manera, pero esta es una oportunidad de aprendizaje y un llamado a multiplicar nuestros esfuerzos para encontrar soluciones que ayuden a todos. 

Gary, has sido un líder maravilloso en esta conversación durante mucho tiempo. Quiero agradecerles por lo que están haciendo científicamente y por su disposición a decir la verdad y defender lo que es correcto y justo. Ha sido un placer hablar contigo sobre todos estos problemas. 

Gibbons: Gracias. Apreciamos esta oportunidad para apoyar la misión de NIH de convertir el descubrimiento científico en una mejor solución de salud para todos. Si hay algún momento en que nuestra nación nos necesita, este es el momento. 

Referencias:

[1] Association of Treatment Dose Anticoagulation With In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients With COVID-19. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, Russak A, Glicksberg BS, Levin MA, Charney AW, Narula J, Fayad ZA, Bagiella E, Zhao S, Nadkarni GN. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;S0735-1097(20)35218-9.

Links en inglés:

Coronavirus (COVID-19) (NIH)

Rising to the Challenge of COVID-19: The NHLBI Community Response,” Director’s Messages, National Heart, Lung, and Blood Institute/NIH, April 29, 2020.

Accelerating COVID-19 Therapeutic Interventions and Vaccines (ACTIV) (NIH)

Link original:

Esperamos que al compartir este artículo podamos alertar y contribuir a la generación del conocimiento necesario para superar la Pandemia del Covid-19.

La Clínica Vascular de Bogotá Alberto Muñoz Hoyos no tiene ningún vínculo con la NIH ni busca aparentar tenerlo mediante este artículo. La NIH permite la publicación de este material tanto en inglés como en español, pues es considerada de dominio público de acuerdo a sus políticas de copyright. https://www.nih.gov/about-nih/frequently-asked-questions#

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